A recusa de cobertura em atendimentos de urgência ou emergência continua sendo uma das questões mais debatidas no contencioso de saúde suplementar. A Lei nº 9.656/98 (artigos 12, VI, “c”, e 35-C) garante que, após 24 horas da contratação, os planos devem oferecer cobertura integral para situações de urgência ou emergência, sem exigir o cumprimento do prazo de carência aplicável a procedimentos eletivos.
O Superior Tribunal de Justiça entende que a recusa indevida, além de ilegal, gera responsabilidade civil da operadora, sobretudo quando coloca em risco a vida ou agrava o estado de saúde do beneficiário.
Esse dever de cobertura se aplica não apenas à rede credenciada e aos serviços de pronto-atendimento, mas também ao reembolso emergencial, caso o paciente precise ser atendido fora da rede por necessidade.
Recusar cobertura em casos urgentes fere não só o contrato, mas também princípios constitucionais, como o direito à saúde e à vida.
