É comum que planos de saúde neguem a cobertura para exames ou tratamentos indicados por profissionais de saúde. Essas negativas, além de preocupantes, podem ser abusivas, especialmente quando se trata de procedimentos essenciais para diagnóstico ou tratamento.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é a lista oficial que determina os exames, consultas, tratamentos e cirurgias que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Embora seja uma referência mínima, o rol da ANS serve como parâmetro para a cobertura, e a negativa de procedimentos previstos nele pode ser considerada ilegal.
Contudo, é importante destacar que a jurisprudência tem reconhecido a possibilidade de cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS, desde que preenchidos alguns requisitos: eficácia comprovada, recomendação por profissional habilitado e essencialidade do tratamento para garantir o direito à saúde do beneficiário (REsp 2.037.616).
Nesses casos, o consumidor deve, inicialmente, buscar a revisão administrativa da negativa junto ao plano. Caso não haja solução, é possível ingressar com ação judicial para pleitear a autorização do procedimento ou o reembolso dos valores gastos.
Ter orientação jurídica especializada é fundamental para garantir o direito à saúde e o acesso cobertura contratada.
